- Datum, kdy byla veřejná listina vyhotovena
- Místo, kde byla veřejná listina vyhotovena
- Podpis dotčených stran na veřejné listině
- Prohlášení dotčených stran
- Jakákoli připomínka orgánu v rámci jeho působnosti
- Dle prohlášení orgánu přijatá opatření
- Přítomnost, identifikace a souhlas dotčených stran